מיהו חולה סיעודי?

חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לעשות בעצמו חלק מפעולות היום-יום ועל-כן נזקק לעזרה ולהשגחה. פעולות אלה כוללות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת, לשלוט בצרכים ולהשתמש בשירותים. אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה (למשל חולה אלצהיימר) נחשב גם הוא לחולה סיעודי. חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות (כגון סרטן, פצע לחץ או זקוק לזונדה) מוגדר "חולה סיעודי מורכב" והאשפוז באחריות ובמימון קופת החולים שלו. החולה ובני משפחתו נדרשים בדרך-כלל לשלם השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך בבית חולים כללי. למידע נוסף אפשר לפנות לקו המידע של קופת החולים שלך.

מי אחראי לטיפול בחולה הסיעודי?

האחריות העיקרית על הטיפול בחולה הסיעודי מוטלת על בני המשפחה של החולה. טיפול לא רפואי בחולה סיעודי אינו חלק מהשירותים של קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לאחר בדיקה של מצב הבריאות של החולה, משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים נותנים סיוע חלקי, והמעוניין בשירותים נוספים צריך לשלם על כך בעצמו.

מקורות המימון האפשריים הם: ההכנסה השוטפת (שכר, פנסיה), השכרה של דירת המגורים, חסכונות, עזרה כספית של בני המשפחה וביטוח סיעודי פרטי.

חולה סיעודי המתגורר בביתו זכאי לקבל עזרה מהמוסד לביטוח לאומי מתוקף חוק ביטוח סיעוד. ההחלטה על מתן עזרה נעשית על-ידי המוסד לביטוח לאומי לאחר בדיקה של מצב בריאותו ומצבו הכלכלי. העזרה העיקרית היא במימון 15-10 שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.  ¹ 

חולה סיעודי הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי ואין לו ולמשפחתו יכולת לממן את האשפוז, יכול לפנות למשרד הבריאות לקבלת עזרה כספית. ההחלטה על מתן עזרה כספית נעשית לפי מצב בריאותו של החולה, ולפי רמת ההכנסה של החולה, בן/בת הזוג שלו ושל ילדיו. יש לציין כי בדרך כלל קיימת רשימת המתנה לקבלת סיוע כספי ממשרד הבריאות, בגלל מגבלה תקציבית שאינה מאפשרת לתת בפועל את העזרה לכל הזכאים לעזרה כספית (עזרה כספית זו מכונה "קבלת קוד" לאשפוז סיעודי).  ² 

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, הנקרא פוליסת ביטוח. לפי חוזה זה, האדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה) והחברה מתחייבת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית במקרה הצורך.

איך אפשר לקנות ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי נמכר על-ידי חברות ביטוח פרטיות באמצעות חוזה (פוליסה) שבו מפורטים תנאי הביטוח (כלומר, מה הביטוח מכסה וכמה כסף ישולם למבוטח). רכישת הביטוח יכולה להתבצע בכמה אופנים:

באופן אישי, ישירות מסוכן ביטוח או מחברת הביטוח (ביטוח סיעודי פרט) - כל אדם קונה פוליסה אישית. גובה התשלום החודשי (הפרמיה) שהמבוטח ישלם מחושב לפי הגיל, מצב הבריאות שלו והיקף הכיסוי שבחר (כמה כסף יקבל אם יהיה חולה סיעודי).

כחבר בקבוצה גדולה שהתקשרה עם חברת ביטוח (ביטוח סיעודי קבוצתי) - למשל, ביטוח שנמכר לעובדים אצל מעסיק מסוים, או דרך ועד עובדים. הפוליסה אחידה לכל הקבוצה. גובה התשלום החודשי אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת עם הגיל).

פוליסת ביטוח סיעודי של חברת ביטוח דרך קופת החולים - קופות החולים מציעות למבוטחים בהן ביטוח סיעודי בתמורה לתשלום חודשי המועבר לחברות הביטוח (הביטוח הסיעודי נמכר על-ידי הקופות בנפרד מהביטוח המשלים שלהן, בתמורה לתשלום חודשי נוסף). הפוליסה אחידה לכל המבוטחים. גובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת עם הגיל). במספר קופות היקף הכיסוי קשור לגיל שבו האדם רכש את הביטוח הסיעודי: היקף הכיסוי גבוה יותר, אם האדם הצטרף לתכנית בגיל צעיר יותר.

מילון מושגים לחוזה הביטוח הסיעודי

פוליסה
חוזה ביטוח שנחתם בין חברת הביטוח (המבטחת) לאדם הרוכש את החוזה (המבוטח).

תקופת הביטוח
התקופה שבה האדם מכוסה על-ידי חוזה הביטוח (הפוליסה), ושבמהלכה ניתן לתבוע תגמול כספי מחברת הביטוח במקרה שהמבוטח הופך לסיעודי. אדם שנהיה חולה סיעודי בתקופת הביטוח זכאי לקבל את תגמול הביטוח. אדם שנהיה חולה סיעודי לאחר שמסתיימת תקופת הביטוח אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח. בפוליסות פרט, תקופת הביטוח היא לכל החיים. כלומר, לחברת הביטוח אין אפשרות להפסיק את הפוליסה, אלא אם המבוטח הפסיק לשלם את פרמיית הביטוח. בפוליסות קבוצתיות תקופת הביטוח נעה בין 3-5 שנים. כשמסתיימת תקופת הביטוח, חידוש הפוליסה אינו אוטומטי. חברת הביטוח והנציגים של הקבוצה (שהם "בעל הפוליסה") יכולים להחליט האם לחדש את הפוליסה או לא, ובאילו תנאים.


פרמיה
דמי הביטוח החודשיים שהמבוטח התחייב לשלם לחברת הביטוח. בדרך כלל הפרמיה מתייקרת עם הגיל (בפוליסות פרט - מגיל 65 הפוליסה אינה משתנה עם הגיל). כל הפרמיות צמודות למדד ומתעדכנות מעת לעת. בכל הפוליסות הסיעודיות, הפרמיות יכולות להתייקר גם מעבר לעליית המדד במשך תקופת הביטוח.

היקף כיסוי
בדרך כלל הפוליסה מבטיחה סכום כספי חודשי ולא שירות (טיפול), לתקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה. יש פוליסות שבהן נדרש המבוטח להציג קבלות כדי לקבל את השתתפות חברת הביטוח. מי שמוגדר סיעודי בתקופת הביטוח זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם לתקופה שנקבעה בפוליסה. יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל החיים ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (5-3 שנים).
תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח
חברת הביטוח קובעת האם אדם הגיע למצב סיעודי. התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה. רק אם תנאים אלה יתקיימו, המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח. בדרך כלל, התנאים הנדרשים בביטוח סיעודי הם: מוגבלות בשלוש פעולות יום-יומיות, או אם המבוטח הוגדר על-ידי רופא כתשוש נפש הזקוק להשגחה.

תקופת המתנה
זו התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהפך לסיעודי ועד למועד בו הוא יתחיל להיות זכאי לקבלת הסכום החודשי. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא כשלושה חודשים. בתקופה זו הוצאות הטיפול הן על חשבון המבוטח.

תקופת אכשרה
זו תקופה שבה המבוטח התחיל לשלם את הפרמיה, אך אם הפך לחולה סיעודי בתקופה זו, הפוליסה שלו מתבטלת. בדרך כלל תקופת האכשרה היא מספר חודשים.

חריגים
מצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול מחברת הביטוח. יש "חריגים כלליים" והם חלים על כל אדם שרכש את הפוליסה וקשורים באירועים שגרמו למצב הסיעודי: תאונות דרכים, התקפות טרור, שימוש בסמים, ניסיון התאבדות ועוד. יש גם "חריגים אישיים" הקשורים במחלות שהיו למבוטח בזמן שרכש את הפוליסה (למשל סוכרת הדורשת טיפול באינסולין או מחלה קשה בעבר). אם המבוטח הופך לחולה סיעודי בגלל המחלות שהיו לו בזמן שקנה את הפוליסה הסיעודית והמחלות הוחרגו באופן מפורש בדף פרטי הביטוח המצורף לפוליסה, הוא לא יהיה זכאי לתגמול מחברת הביטוח.
הצהרת בריאות וחיתום רפואי
בעת חתימה על חוזה הביטוח, האדם נדרש לתת הצהרה לגבי קיום מחלות קודמות, ולחתום על טופס ויתור על סודיות המאפשר לחברת הביטוח לאמת את ההצהרה על-ידי בדיקת התיק הרפואי שלו. על סמך הצהרת הבריאות, חברת הביטוח קובעת חריגים אישיים לחוזה הביטוח (ראו לעיל), או מחליטה שלא לבטחו כלל. תהליך זה נקרא חיתום רפואי. במקרה של מחלות קודמות ייתכן שחברת הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר.
ערך מסולק
בפוליסות פרט קיימת אפשרות שאדם ששילם את הפרמיה שנים רבות והפסיק לשלם, יקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח במקרה שיהיה חולה סיעודי. גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים שבהן שילם פרמיה, ולפי הכללים שנקבעו על-ידי המפקח על הביטוח. טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום מופיעה בפוליסה.

האם כדאי לקנות ביטוח סיעודי?

השאלות שעליך לשאול את עצמך:

• האם יש לי או לבני משפחתי מקורות כספיים לכיסוי אשפוז במוסד סיעודי או תשלום למטפל/ת בבית?
  בשנת 2004 התשלום החודשי לאשפוז במוסד סיעודי שבפיקוח משרד הבריאות היה בין 7,000 ל-15,000 ש"ח לחודש
• האם אוכל לעמוד בתשלומי הפרמיה החודשיים לביטוח סיעודי גם בגיל שיבה (גם אחרי שאפסיק לעבוד)?
  בשנת 2004, כדי לקבל תגמול ביטוח של 5,000 ש"ח בחודש למשך שלוש שנים של מוגבלות, אדם בן 65 שרכש פוליסת פרט נדרש לשלם פרמיה חודשית של כ-250 ש"ח לגבר וכ-350 ש"ח לאישה
• האם בגלל מצבי הכלכלי אני חושב שאהיה זכאי לסיוע של משרד הבריאות במימון אשפוז סיעודי, אם אזדקק לו בעתיד?
• האם יש לי קרובי משפחה שיטפלו בי במצב סיעודי, כך שלא אזדקק לאשפוז במוסד או לעזרה של מטפלת בשכר בבית?
• מהו מצב הבריאות הנוכחי שלי? האם יש לי כיום מחלה שתגרום לקביעת חריגים בביטוח?

לפני רכישת ביטוח סיעודי חשוב לבדוק

• כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל שיבה?
• האם הפרמיה משתנה על פני הגיל?
• מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח או שלא אוכל לשלם את מלוא הפרמיה בעתיד? כלומר, האם הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי (האם קיים סעיף "ערך מסולק" ומה התנאים שבו)?
• מה התנאים שבפוליסה? כלומר:
  • מה גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?
  • אם אזדקק לטיפול סיעודי, במשך כמה שנים אקבל תגמול מחברת הביטוח?
  • האם לאור הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישיים בזכאות?
  • מהו משך תקופת ההמתנה?
  • מהו משך תקופת האכשרה?

לרוכשי ביטוח סיעודי קבוצתי:

• לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח עם הקבוצה? (שימו לב שבדרך כלל חוזה הביטוח תקף ל- 5-3 שנים קלנדריות בלבד, ולאחר מכן חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים, או להפסיק את החוזה).
• אם הביטוח הקבוצתי אינו מתחדש או שהמבוטח עזב את הקבוצה או הקופה, כמה יעלה לו להמשיך את הפוליסה באופן אישי, ומה התנאים שיקבל?

כללי זהירות ברכישת פוליסת ביטוח סיעודי

• לא להתחייב לפני שקוראים בעיון את כל הפוליסה, כולל האותיות הקטנות
• לא להתחייב לפני שמתייעצים עם עוד מישהו לגבי תנאי הפוליסה (קרוב משפחה, חבר, סוכן ביטוח, יועץ)
• לא להתחייב לפני שמקבלים תשובות מספקות לכל השאלות
• מומלץ להשוות לפחות בין שתי הצעות לביטוח סיעודי, לפני שמחליטים על רכישת פוליסת ביטוח מסוימת.

לבירורים נוספים ...

לבירורים נוספים ולקבלת עלונים על טיפול סיעודי, על חוק ביטוח סיעודי וכדומה, ניתן לפנות לאשל - האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל
www.eshelnet.org.il או www.eshelinfo.org.il
או בטלפון: 02-6557551

לבירורים על פוליסות ביטוח ולהגשת תלונות בנושא ניתן לפנות למפקח על הביטוח האגף לפניות הציבור בטלפון: 02-6211400 או בפקס: 02-6211411
www.mof.gov.il/hon/2001/general/pniyot.asp

לנתונים נוספים על זיקנה ובריאות: מאיירס - ג'וינט - מכון ברוקדייל
www.jdc.org.il/brookdale