ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח הבריאות הממלכתי הוא הרובד הבסיסי של ביטוחי הבריאות בישראל, וכולל את השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל בהתאם לתוספת השנייה לחוק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שרותי הבריאות), התשנ"ה-1995. המדינה מעבירה לקופות החולים את כספי המימון, לפי הקבוע בחוק, הכוללים תקבולי מס בריאות והשלמה מתקציב המדינה. משרד הבריאות מפקח על אספקת השירותים, ועל שמירת זכויותיהם של המבוטחים. קופות החולים מספקות את השירותים הרפואיים עצמם:

• שירותי בריאות כללית
• מכבי שירותי בריאות
• קופת חולים מאוחדת
• קופת חולים לאומית

שאלות ובירורים בנושא תשלום דמי ביטוח בריאות ורישום לקופת חולים ניתן להפנות לאגף הביטוח והבריאות של המוסד לביטוח לאומי, שדרות ויצמן 13 ירושלים, בימים א-ה בין השעות 8:00-13:30, בטלפון 02-6462000 או בפקס 02-6462029.
נציבת קבילות הציבור לנושא חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבררת הן קבילות בנושא הסל הבסיסי והן קבילות בנושא הביטוח המשלים. לקבילות ניתן לפנות לנציבה, רח' רבקה 29 ירושלים.
פקס 02-5655981 / 02-6714308.
kvilot@moh.health.gov.il

שירותי בריאות נוספים בקופות החולים (שב"ן)

תושבים המעוניינים בשירותים נוספים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, יכולים לרכוש אותם בנפרד. אחת הדרכים העומדות לרכישת שירותים נוספים היא באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן או "ביטוח משלים") שמציעות קופות החולים. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה כגון השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, בחירת מנתח, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בדיקות הריון, טיפולים אורתודנטים, רפואת שניים, ייעוץ דיאטני ועוד.

על השירותים הניתנים במסגרת השב"ן מפקח האגף לפיקוח ובקרה על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות. קופות החולים מחויבות לצרף לשב"ן כל מבוטח החבר בהן, ללא קשר למצבו הרפואי, הכלכלי או גילו. השירותים הכלולים בביטוח ניתנים לכל המבוטחים באופן שוויוני ללא קשר למצבם הרפואי.
מידע נוסף באתר משרד הבריאות - www.health.gov.il

מידע על הביטוחים המשלימים בקופות החולים

מידע באינטרנט	מוקד טלפוני
שירותי בריאות כללית	2700*
מכבי שירותי בריאות	1700-50-53-53
קופת חולים מאוחדת	1-700-706-706
קופת חולים לאומית	5075*

ביטוח בריאות פרטי באמצעות חברות הביטוח

חברות הביטוח מספקות רובד נוסף לסל הבסיס, בנוסף או במקום השב"ן במסגרת ביטוח בריאות פרטי. ביטוח הבריאות הפרטי נמכר הן כביטוח פרט למבוטחים בודדים והן כביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה או לחברי ארגונים שונים. פעילות החברות נמצאת תחת פיקוחו של המפקח על הביטוח, במשרד האוצר, ומוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על עסקי ביטוח וחוק חוזה הביטוח, השומרים על זכויות המבוטח מתוך דאגה לאינטרס הציבורי והפרטי גם יחד.

סוגי הכיסויים

תכנית לביטוח בריאות יכולה לכלול שלושה סוגי כיסויים עיקריים:

• ביטוח מוסף: ביטוח המכסה שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות שמעניק ביטוח הבריאות הממלכתי או בשב"ן, ביטוח סיעודי בביטוח מוסף תגמולי הביטוח משולמים במלואם על ההוצאה הרפואית כולה.
• ביטוח משלים: ביטוח המכסה הרחבה של שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, כגון כיסוי עבור הוצאות מנתח פרטי, מעבר להוצאות שכוסו במסגרת השב"ן. בביטוח משלים, תגמולי הביטוח משולמים לפחות עבור ההפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המכוסות בסל הבריאות או בשב"ן.
• ביטוח תחליפי: ביטוח המכסה שירותים הכלולים בסל הבריאות או בשב"ן, אך מציע להם תחליף כגון בחירה של מנתח פרטי, אשפוז בבית חולים פרטי, התייעצות עם מומחים שאינה כלולה בסל הבריאות ועוד. בביטוח תחליפי תגמולי הביטוח משולמים במלואם, ללא תלות בכיסוי שמעניק הביטוח הממלכתי או השב"ן.

מאפייני תכניות ביטוח בריאות בחברות ביטוח

ביטוחי בריאות הם בדרך כלל ביטוחים ארוכי טווח, עם מחויבות לכיסוי גם במקרה של שינויים במצב הבריאות של המבוטח, וללא התחשבות בהתקדמות שחלה בגילו. בדרך כלל, המבוטח עובר הליך של חיתום רפואי, הכולל הצגה של שאלות בפני המבוטח בדבר מצבו הבריאות, בעת הצטרפותו לביטוח, על מנת להעריך את רמת הסיכון הבריאותי שלו. בהתאם לרמה זו רשאית חברת הביטוח לקבוע החרגות או לגבות תוספת לדמי ביטוח החודשיים (פרמיה). הפרמיה יכולה להיות קבועה או משתנה לפי גיל. כמו כן, הכיסוי והפרמיה של ביטוחי הבריאות הפרטיים שרכש המבוטח, יכולים להשתנות עם הזמן, בהתאם לשינויים בחוק או להתפתחויות טכנולוגיות, בכפוף לאישור המפקח על הביטוח. בשל השונות הרבה בין הפוליסות הקיימות בשוק מומלץ למבוטח לערוך השוואה או להיוועץ במומחה לפני רכישת הכיסוי הביטוחי. להשוואה בין תוכניות הביטוח המכסות ניתוחים, ניתן להעזר במסמך אשר נמצא באתר מחלקת ביטוח בריאות, של אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

תגמולי הביטוח

תגמולי הביטוח יכולים להינתן למבוטח באחד משלושת האופנים הבאים:

• פיצוי - תשלום סכום כספי מוסכם מראש, ללא צורך בהוכחת הוצאה כלשהי.
• שיפוי - החזר הוצאות, בדרך כלל על סמך קבלות, לעתים עד לסכום מוגדר מראש.
• שירות - מתן שירותים רפואיים בפועל.

תוכניות לביטוח בריאות

חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות, המקנות כיסויים ביטוחיים שונים. במקרים רבים משולבים בפוליסות כמה סוגי כיסויים ביטוחיים, ובמקרים אחרים יכול המבוטח לבחור בעצמו את הרכב הפוליסה. המפקח על הביטוח אינו מחייב את חברות הביטוח למכור כל אחד מסוגי הכיסויים הביטוחים בנפרד¹.
ביטוח בריאות שמציעות חברות הביטוח כולל ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים. ביטוח בריאות פרט מאופיין בדרך כלל כביטוח ארוך טווח. תנאי הביטוח לרבות גובה הפרמיה, נקבעים מראש בפוליסה ואינם ניתנים לשינוי במהלך תקופת הביטוח, אלא בנסיבות המפורטות בתנאי הפוליסה, וגם זאת בכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח.
הביטוח הקבוצתי מיועד לקבוצות אנשים (כגון עובדים במקום עבודה מסוים). במקום שיחידי הקבוצה יתקשרו ישירות עם חברת הביטוח ההתקשרות נעשית באמצעות נציג, המוגדר כ"בעל הפוליסה". בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה. כתוצאה מכך, חברי הקבוצה המבוטחים בפוליסה קבוצתית, במקרים רבים, ישלמו דמי ביטוח נמוכים מדמי הביטוח שהיו משלמים בפוליסת פרט דומה, ולעיתים תנאי הכיסוי הביטוחי בפוליסה הקבוצתית רחבים יותר מתנאי הכיסוי הקיימים בפוליסת פרט. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של כמה שנים עם אפשרות לחידוש הביטוח לתקופה נוספת, בכפוף לחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה. חידוש הביטוח לתקופה נוספת עשוי להעשות במסגרת אותה חברת ביטוח או באמצעות חברת ביטוח אחרת, וגם תנאי הכיסוי הביטוחי, לרבות גובה דמי הביטוח (פרמיה), עשויים להשתנות. בנוסף, לעתים מתחייבת חברת הביטוח לאפשר למבוטחי הקבוצה להמשיך את ביטוח הבריאות במסגרת ביטוח פרט וזאת בתנאים מסוימים ובמקרים המפורטים בתנאי הפוליסה².

השוואה בין שירותי בריאות נוספים בקופות החולים (שב"ן) לבין תוכניות ביטוח של חברות ביטוח

	מבטח	קופת חולים
נוטל סיכון	חברת ביטוח	קופת חולים
גורם מממן	מבוטחים בהתאם לסיכון	שיכבה רחבה
גורם משווק	סוכני ביטוח / ביטוח ישיר	פקידי הקופה
גורם מפקח	המפקח על הביטוח	משרד הבריאות
תעריף	לפי סיכון	אחיד (בהתאם לגיל)
מבנה המפעיל	בעל כוונת רווח	מלכ"ר
מסמך התקשרות	פוליסה	תקנון

שירותי בריאות נוספים בקופת חולים

בתיקון לסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כפי שנקבע בחוק ההסדרים מיום 1.1.98, נקבע כי הקופות רשאיות להציע תכנית למתן שירותי בריאות נוספים למעט ביטוח סיעודי. להלן המאפיינים העיקריים של שירותים אלו:

1. קופת חולים אינה רשאית להציע בעצמה ביטוח סיעודי.
2. קופת חולים אינה רשאית להציע מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.
3. קופת החולים מחויבת לצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף, וזאת ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי.
4. ריבוי של כיסויים ביטוחיים (ניתוחים, השתלות, טיפולי ראיה וכ'ו).
5. כיסוי עם תקרות וסכומי ביטוח מוגבלים.
6. התנאים נקבעים בתקנונים גמישים וניתנים לשינוי.
7. מרבית הכיסויים כרוכים בהשתתפות עצמית.
8. התעריף אחיד לכל קבוצת גיל, ללא קשר למצבו הבריאותי של המבוטח.

ביטוח פרטי באמצעות חברות ביטוח

בשנים האחרונות, ובעיקר לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אנו עדים להתפתחות שוק ביטוחי בריאות פרטיים בישראל.
חברות הביטוח מתנהלות על בסיס כלכלי מובהק ובתור היותן כאלו הן מנהלות סיכונים, מנהלות עתודות ביטוח לאורך זמן ,דואגות לביטוח משנה במידת הצורך ועומדות בדרישות הון.
על מנת לשמור על יציבות כלכלית ורווחיות על חברות הביטוח להתאים את התעריף לסיכון ככל הניתן, ע"י תמחיר אקטוארי, לנהל עתודות שישמשו לתשלומים עתידיים כדי לכסות התחייבויות עתידיות למבוטחים וכל זאת בכפוף לדרישות ההון והיציבות הפיננסית של המפקח על הביטוח. פעילות החברות מוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, הנותן דגש על עמידתן בהתחייבויות העתידיות כלפי המבוטחים.
כמו כן, בחוק חוזה הביטוח מוסדרת מערכת היחסים שבין המבטח למבוטח, על פיו נשמרות זכויות המבוטח וכל זאת מתוך דאגה לאינטרס הציבורי ככלל, ולאינטרס הבודד בפרט. מאפיינים נוספים:

1. חיתום רפואי בעת ההצטרפות לביטוח.
2. קיים מגוון רחב של פוליסות וכיסויים שונים, במחירים דיפרנציאלים המותאמים לסיכון.
3. אפשרות למתן תגמולי ביטוח מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות.

שילוב בין שב"ן וביטוח בחברת ביטוח:

שוק ביטוח הבריאות הפרטי בישראל מציע מגוון מוצרים חדשים הנמכרים לציבור במקביל וכהשלמה לסל הבריאות ולשב"ן של קופות החולים. דוגמא לכך היא מכירתן של פוליסות המתחשבות בכיסוי המוקנה למבוטח במסגרת סל הבסיס והשב"ן בקופות החולים, ומבטיחות להשלים למבוטח את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ות החולים.הטיפול הרפואי לבין התשלום המגיע עפ"י השב"ן בקו למעשה מדובר ברובד שני או שלישי נוסף לקופות החולים, בהן סכום הביטוח מותנה בכיסוי הניתן בקופה עפ"י החוק ובמסגרת השב"ן.
ביטוחים אינטגרטיביים מהסוג המתואר מחייבים הגדרת זכויות האזרחים בסל הבסיס והגדרת זכויות החברים בשב"ן לצד הסרת הכשלים המונעים אינטגרציה בין שוק פרטי לציבורי.

מבנה שוק ביטוחי הבריאות